Cepem - Información sobre Vacunas

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**FIEBRE AMARILLA**\\
**FA**\\
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**[[STAMARIL]]** ®\\
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Vacuna a Virus atenuados.\\

**¿Que enfermedad previene esa vacuna?**\\
La enfermedad provocada por el virus de la Fiebre Amarilla que se transmite por la picadura de un mosquito infectado.\\
La vacunación contra la Fiebre Amarilla se lleva a cabo con el fin de:\\
-Proteger a las poblaciones residentes en zonas donde la enfermedad es endémica o epidémica.\\
-Proteger a quienes viajan a esas zonas.\\
-Evitar la propagación internacional por viajeros virémicos.\\ 
• Una sola dosis de la vacuna es suficiente para conferir una inmunidad protectora de por vida contra la enfermedad.\\ 
• No son necesarias dosis de recuerdo.\\

**¿A que edad se aplica?**\\
En el Calendario Nacional, está incluida, para residentes en zonas endémicas, a los 18m.\\
EDAD MAXIMA PARA APLICACION: 60 años.\\
REVACUNACIÓN: No es necesario revacunar (OMS 2013).\\
VIAJEROS a zonas de riesgo: Se recomienda aplicar al menos 10 días antes.\\

**¿Vía y lugar de aplicación?**\\
En la parte superior del brazo (músculo deltoides).\\
Puede aplicarse simultáneamente con cualquier otra vacuna.\\

{{ :fa_precauciones.png?600 |}}\\

{{ :fa_contraindicaciones.png?600 |}}\\

{{ :fa_efectos_adversos.png?600 |}}\\

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{{ :fa.png?400 |}} \\


**FIEBRE AMARILLA EN AFRICA**

{{ :fa_en_africa.png?600 |}}\\


**FIEBRE AMARILLA EN AMÉRICA**

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**FIEBRE AMARILLA EN BRASIL 2018**   


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**INFORMACION Y CONSENTIMIENTO INFORMADO PREVIO A LA APLICACION DE LA VACUNA**:\\
 {{ :fiebre_amarilla.docx |}}\\

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**LUGARES ESTATALES DONDE SE APLICA LA VACUNA FA**:\\
[[https://www.argentina.gob.ar/salud/viajeros/vacunafiebreamarilla]]\\

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**PAISES QUE SOLICITAN CERTIFICADO INTERNACIONAL**:\\
http://chous.cancilleria.gov.ar/es/content/pa%C3%ADses-que-exigen-vacunaci%C3%B3n-contra-fiebre-amarilla\\

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__PREGUNTAS Y RESPUESTAS SOBRE ESTA VACUNA:__\\

//Cuál es el inconveniente de aplicar la vacuna de fiebre amarilla a una persona mayor de 60 años?//\\
En los adultos mayores de 60 años aumenta el riesgo de eventos adversos de la vacuna, por lo que se considera de gran importancia la evaluación del riesgo/beneficio de recibir la vacuna para estos pacientes. Por ello requiere de indicación de su médico que es quien hace esa evaluación. Si es la primera vez que se aplicará la vacuna un mayor de 60, que es cuando aumenta el riesgo de eventos graves, tenga la precaución de dejarlo en observación durante los primeros 30 minutos, por alguna reacción anafiláctica. Si desarrollara algún otro evento adverso grave no será tan inmediato a la aplicación.\\
La edad >60 años no es una contraindicación para la vacunación sino una precaución.\\
Si el adulto es mayor de 60 años y viaja a un área endémica de Fiebre amarilla la recomendación es vacunar.\\


//Que es vicerotropismo?....es el padecimiento que puede sufrir una persona mayor de 60 años que recibe la 1ra dosis de antiamarilica; pero que es??//\\
La enfermedad viscerotrópica (EVT) se define como la disfunción aguda de órganos múltiples que ocurre después de la vacunación. La gravedad de la EVT varía desde una enfermedad multisistémica relativamente leve hasta una falla grave multiorganica y muerte . El término se usó por primera vez poco después de los informes iniciales publicados en 2001 sobre la falla multiorganica después de la vacunación contra la fiebre amarilla . Hasta la fecha, la EVT se ha informado solo en asociación con la vacuna fiebre amarilla.Se cree que esta enfermedad aguda es el resultado de una amplia diseminación y replicación del virus de la vacuna 17D YF atenuada, similar al virus salvaje y se acepta una ventana temporal plausible entre la vacunación y el evento de hasta 30 días.\\ 

//Un niño de 7 meses que viaja a zona endémica, debe vacunarse?//\\
Entre los 6 y los 8 meses, si es posible, posponer el viaje a la zona endémica. si no hay otra opción puede aplicarse la vacuna.


//Que sucede en los niños de 6 meses ?//\\ 
La edad mínima es 6 meses, por debajo de esa edad existe un incremento de riesgo de efectos adversos.\\
Antes de aplicar la vacuna a menores de 1 año, la recomendación debe estar basada en :\\
RIESGO EPIDEMIOLOGICO y/o IMPOSIBILIDAD DE CAMBIAR DESTINO DE VIAJE.\\
Recordar que esta dosis es una dosis cero (0) y que para lograr protección para próximos viajes deberán ser vacunados luego del año.\\

//Cuanto tiempo antes de un viaje se recomienda la vacunación de FA://\\
Por supuesto se requiere realizar la vacunación por lo menos 2 semanas antes de la exposición (viaje), para contar con los anticuerpos adecuados y en el caso de fiebre amarilla reforzar las otras medidas de protección repelente/ mosquiteros, etc.\\


//Porque debemos evitar vacunar a las madres lactantes con la vacuna antiamarílica?//\\
La vacuna de fiebre amarilla es a virus vivos atenuados y se ha reportado la transmisión del virus vacunal de la cepa 17DD, a través de la leche materna.

//Una madre lactante refiere que viajará y necesita ser vacunada de FA. En este caso la madre deberá extraerse y eliminar la leche materna ? y por cuánto tiempo?//\\ 
La situación de "lactancia" como precaución para aplicar esta vacuna surge del reporte de casos aislados de transmisión del virus vacunal al bebé a través de la leche materna.\\ 
Al momento se desconocen los detalles fisiopatogénicos que han podido causar dicha transmisión, porque solo existen reportados casos puntuales y no se ha podido aislar el virus en leche materna. Sobre esta base de probabilidad es que se recomienda, no aplicar la vacuna de Fiebre Amarilla a mujeres que se encuentran amamantando.\\
No se ha establecido durante qué período de tiempo el virus podría permanecer viable en leche materna, por lo cual tampoco es posible recomendar un período durante el cual la madre se extraiga leche y la elimine, como una medida de prevenir la transmisión del virus vacunal al lactante.\\ 
Ante una viajera que se encuentra dando de mamar se debe evaluar detalladamente la necesidad real de aplicar la vacuna de FA (requerimiento internacional vs recomendación médica), en caso de ser por "requerimiento" aconsejo emitir un certificado de exención y no aplicar la vacuna, en caso de ser porque viaja a zona endémica se debe evaluar: tipo de viaje, riesgo de exposición a picaduras, circulación viral en la zona, recomendaciones del organismo de salud local, etc etc. En base a todo esto se podrá aconsejar si es conveniente realizar el viaje o no.\\ 

//¿Si la madre está amamantando al bebé se puede vacunar?//\\
La lactancia es una "precaución' no una contraindicación para vacunar, por lo cual se sugiere no aplicarla salvo que sea imposible posponer el viaje.\\
Si no se puede evitar o posponer el viaje a una zona endémica de alto riesgo de FA, debería vacunarse.\\

// Si un lactante ya recibió vacuna contra la fiebre amarilla, esta mamá puede recibirla, sin requerir precauciones?//\\
En el caso en que un niño que se encuentra bajo lactancia materna haya recibido previamente una dosis de vacuna de FA y se deba vacunar a la madre: si bien no hay evidencia científica que haya estudiado esta situación en particular, probablemente no revista riesgo alguno para el niño, quien por estar inmunizado contra FA, no debería verse afectado aunque existiera pasaje de virus vacunal por leche materna. Considero que es seguro aplicársela a la madre.\\

//La Organización Mundial de la Salud, (Junio 2013), considera que no es necesario revacunar, no obstante aún se sigue solicitando cuando se viaja a determinados países, como requisito para ingresar?//\\
En junio de 2014 se realizó dicha modificación de RSI a través de la resolución  la resolución WHA67.13 de la Asamblea Mundial de la Salud modifica la sección  iii) y iv) de la sección 2(a) por la resolución WHA67 .13 de la Asamblea Mundial de la Salud, del 24 de mayo de 2014. Esta enmienda entró en vigor el __11 de julio de 2016__ para todos los Estados y en su punto iii establece la protección durante toda la vida con la administración de una dosis de vacuna de FA.

//Que pasa con esos pacientes que se vacunaron en el 2008, queda como única dosis o se vuelve a vacunar?//\\ 
Luego de una evaluación de OMS en 2016 se acordó que la vacuna de fiebre amarilla es una única dosis de por vida.\\ 
Si recibieron una dosis en 2008, dura la protección y el carnet es válido de por vida.\\
 
//Los niños menores de 11 años que recibieron una dosis de la vacuna. Deben revacunarse? o aplica el mismo criterio de la OMS 2016?//\\
Los mayores de 2 años en adelante tienen respuesta inmune adecuada y corre la misma recomendación, no reforzar.\\  
En los menores de esta edad (vacunados desde los 9 meses y a los 12 o 15 meses), se encuentra en curso un estudio sobre respuesta inmune pero también influye si residen en áreas endémicas En este grupo con estas consideraciones  se recomienda un refuerzo.En Argentina en áreas endémicas el refuerzo es a los 11 años.\\


//Que intervalo de tiempo que se debe esperar entre la vacuna antigripal y la de fiebre amarilla?//\\
La antigripal es una vacuna parenteral inactivada, fiebre amarilla es una vacuna viral atenuada.
No existe necesidad de intervalo de tiempo entre ellas, juntas o con cualquier intervalo.

//Que intervalo de tiempo se debe esperar entre la vacuna fiebre amarilla y profilaxis pre-exposición para rabia ¿cuál sería el esquema más conveniente?//\\
No es necesario mantener intervalo mínimo entre la inmunización con Fiebre Amarilla y inmunización con antirrábica, ya que se trata la primera de una vacuna viral atenuada y la segunda de una vacuna inactivada, por ende no hay interferencia.

//La aplicación de simultánea de fiebre amarilla y triple viral disminuye la respuesta inmunológica?//\\
La respuesta serológica no se altera por la aplicación simultánea con otras vacunas, sin embargo debe respetarse el intervalo mínimo de 4 semanas entre vacunas atenuadas, o en caso contrario aplicarlas en forma simultánea y en sitios distintos (ej: Sarampión, Rubéola, Parotiditis, Varicela). 
Sin embargo, un estudio reciente que implica la administración simultánea de la fiebre amarilla y sarampión-paperas-rubéola (MMR) en niños, encontró una disminución de la respuesta inmune contra la fiebre amarilla, paperas y rubéola cuando se administraron las vacunas en el mismo día vs administrarla con intervalo de 30 días. Si bien se requieren estudios adicionales para confirmar estos resultados, es recomendable (en los casos en que esto sea posible) mantener un intervalo de 4 semanas entre dichas vacunas. Debido a las diferentes vías de administración, las vacunas atenuadas que se administran por vía oral no presentan interferencias con FA.\\

//Con cuales vacunas virales atenuadas, debe mediar un intervalo de 30 días para poder ser aplicadas, cuando no se ponen de manera simultánea con la de FA?//\\
Triple viral (SPR); Doble Viral(DV); Varicela; Fiebre Hemorrágica Argentina.
Estas vacunas, si no se aplican juntas deben separarse cuatro semanas.

//Si a un paciente sano le aplican vacuna triple viral y a la semana o dos semanas le aplican la vacuna  de la fiebre amarilla, cual vacuna es la que no sirve, la de la fiebre amarilla o las dos?//\\
La vacuna de FA a pesar de ser vacuna a virus vivos atenuados no se ve interferida por la respuesta de la TV. En esas circunstancias que Ud describe NO le recomiendo repetir FA.

//Cuanto tiempo antes de viajar a un lugar de riesgo de fiebre amarilla, debe aplicarse la vacuna?//\\
Los anticuerpos  comienzan a ascender entre los 7 y 10 días pero por seguridad, la recomendación es por lo menos 2 semanas para estar seguros que tendrán buenos anticuerpos.
 
//A que se debe el cambio en la indicación de inicio de la vacuna para los habitantes de áreas endémicas de 1 año a 18 meses?, (entiendo que cuanto antes la reciba el niño, es menor la probabilidad de adquirir la enfermedad).//\\
Tal como establece el Ministerio de Salud de la Nación: “la decisión de aplicar la vacuna de FA a los 18 meses tiene que ver con la situación de que al año de vida el niño recibía cinco inyecciones, con el riesgo de influir negativamente en las tasas de cobertura y favorecer las oportunidades perdidas de vacunación”, por ello la CONAIN recomendó hacer ese cambio. Asimismo, se detalla que "la administración a los doce 12 meses de vida coincide con la aplicación de la vacuna triple viral, habiéndose descripto posible interferencia en la respuesta inmune con los componentes contra la parotiditis y la rubéola".\\
Tenga en cuenta además que no se registran casos de FA en Argentina desde el año 2009 por lo cual el argumento de "menor probabilidad de adquirir la enfermedad al recibir antes la vacuna" no sería de gran peso en este momento. Es posible que si empezara a circular el virus, se revisaría la edad de aplicación de la primera dosis.\\

//Viajeros que nunca recibieron vacuna de Fiebre Amarilla y viajan a Cataratas del Iguazú. Es indicacion?//\\ 
Debido a que Puerto Iguazú pertenece a la provincia de Misiones y se encuentra dentro de la zona de riesgo de transmisión de Fiebre Amarilla, es correcta la indicación de la vacuna, acorde a Calendario Nacional.

//Una mujer que recibió previamente vacuna de fiebre amarilla estando embarazada, y que estará nuevamente expuesta al virus, se debe revacunar?//\\ 
La ACIP de Estados Unidos establece la recomendación de revacunar a quienes recibieron su primera dosis de vacuna de FA estando embarazadas, basado en que la seroconversión es baja (se reporta 39% de seroconversión en aquellas mujeres vacunadas en tercer trimestre) y en que “probablemente” la duración de la protección en el tiempo sea menor que en las no embarazadas. Por ello recomiendan en estas viajeras que: “deben recibir 1 dosis adicional antes de realizar un viaje a áreas con riesgo de adquirir la infección”, no con un intervalo definido, sino ante una nueva exposición de riesgo.

//Una mujer en edad fértil que esta buscando un embarazo y que debe viajar a zona de riesgo de fiebre amarilla . Si recibe la vacuna de la FA cuanto tiempo debiera esperar para quedar embarazada?//\\
El tiempo recomendado es el mismo que para otras vacunas atenuadas: 4 semanas.

//Cual es el criterio para decidir vacunar a una mujer embarazada?//\\
El embarazo representa una "Precaución" para recibir la vacuna de FA y no una "Contraindicación".\\
Que sea una precaución implica que se trata de una situación en la cual se aplicará la vacuna evaluando riesgo/beneficio en circunstancias especiales. Por ejemplo ante un riesgo epidemiológico elevado (ej: brote), las autoridades de salud locales pueden decidir que deberá aplicarse la vacuna a embarazadas. 


//Si se presenta una embarzada con indicación de vacuna fiebre amarilla, se debe vacunar? //\\
Ante una embarazada con orden médica para aplicarse vacuna de FA, sugiero que se contacte con el médico tratante para discutir la situación, caso contrario NO se aplique hasta realizar este contacto. Las recomendaciones de OMS y del CDC establecen que la vacuna se aplicará a embarazadas solo en situación de emergencia epidemiológica, según recomendaciones de las autoridades de salud, y no antes del 6to mes de gestación, por lo que una indicación individual debe discutirse con el medico que lo indicó.\\


//Es conveniente que el paciente firme un consentimiento informado, previo a la vacunación?//\\
En Argentina un consentimiento no exime de la responsabilidad ante un daño, sin embargo ante una querella judicial es un factor que obra a favor, ya que certifica que el paciente fue bien informado de los riesgos y los beneficios.

//Una persona debe viajar a un pais donde le piden el certificado de vacuna para la Fiebre Amarilla. Recuerda que hace algunos años recibió esa vacuna pero no tiene el registro. ¿Que se hace en esta circunstancia?//\\
Siendo que el país receptor está usando la exigencia del "requerimiento internacional de FA", el viajero debe obtener el certificado que acredite dicha vacunación.\\
Si se la aplicó en alguna entidad privada seguramente le pueden emitir un nuevo certificado sin necesidad de aplicársela de nuevo. Si se la aplicó en Sanidad de Fronteras, en ese caso, tiene que concurrir con la fecha de aplicación (aunque sea aproximada) para ver si en los libros de registro lo pueden encontrar y le emiten nuevamente el certificado, aunque si desconoce el año en que se la aplicó es difícil que logren localizar el registro.\\ 
Caso contrario, si viaja a algún sitio con Requerimiento internacional de FA deberá aplicársela nuevamente para contar con el certificado.\\
Se debe tener presente que los efectos adversos graves asociados a la vacuna de FA, han sido descriptos con la primera dosis, con lo cual el refuerzo en un paciente sano, no debería revestir riesgo.\\

//Suele ocurrir que los pacientes llegan sobre la fecha del viajar para aplicarse la vacuna de la fiebre amarilla, hay alguna contraindicación para aplicarla?//\\
Se recomienda un tiempo mínimo (antes de entrar al área de riesgo) de 10 días, que es el tiempo que requiere la inmunidad para obtener anticuerpos protectores.Este mismo tiempo es el que se exige por parte de los países que hacen uso del "requerimiento internacional de vacuna de fiebre amarilla". Idealmente si cuenta con mayor tiempo entre la consulta y el viaje se aplica 14 días antes. Si la vacuna no se aplica con este tiempo antes de ingresar a zona de fiebre amarilla, el riesgo es que el paciente no cuente con suficientes niveles de anticuerpos protectores y adquiera la enfermedad.

//Si una persona contrajo fiebre amarilla se puede dar la vacuna?//\\
Si una persona contrajo fiebre amarilla no requiere aplicarse la vacuna ya que la inmunidad es de por vida.


//Acude al servicio madre con su niño de 1 año 6 meses para vacunación antiamarílica por motivo de viaje a zona endémica, a la anamnesis vacunal madre refiere hace 6 años su hermana falleció tras recibir la vacunación antiamarílica en una campaña con cuadro de hemorragia, daño hepático por lo que manifiesta que no se vacune a su niño y continue con el resto de las vacunas. que medidas tomaria al respecto.//\\
La situación que plantea es de las más complejas que se presentan en las consultas de viajeros, ya que muchas veces los pacientes presentan "falsas contraindicaciones" de vacunación, pero viajan a zonas endémicas de ciertas enfermedades. Es una gran controversia para el médico que asiste a esa consulta, decidir cuál es el mejor consejo para esa familia en particular, en la cual la resistencia a recibir una vacuna está basada en un posible ESAVI pero que acarreó la muerte.\\
Lo primero es evaluar el riesgo en destino de adquirir FA. Por ejemplo no es lo mismo si viaja a una zona considerada endémica pero sin reporte de casos (ej: zonas urbanas de Colombia) que si viaja a Brasil donde se encuentra el brote de FA en pleno curso. En el primer ejemplo podría asesorarla sobre realizar prevención de picaduras de insecto y en el segundo ejemplo se debe lograr la adherencia a la vacunación con FA o suspender el viaje.\\
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